上午开完医嘱。会诊单需要打出来让患者去弄的啊。给29床换了换药,然后带40床去做胃镜(写病程时候记得写进会诊结果)。尿毒尽2号之类的医院自制制剂,需要建立一个临时医嘱领药,然后长期医嘱里打个自备表示每日的分发。补液500ml,就是500ml GNS,34床升压治疗。
加立信抗感染,他克莫司FK506,免疫抑制剂;非布司他,降尿酸的。都有司他,略混!TM(他,免)
第三个礼拜,之前不管是不是我抄医嘱,我都旁边抄一遍,每天记录情况。感觉能渐渐对病人的印象变深,能回忆床号想起患者长啥样,之前开了什么处方。当然交班还不熟,得明天结束之前赶紧多问。
周一早上大交班,去六楼听。主要就是,昨日新病人几个,一个几个。老病人情况,患者的现病史有代表性说说,然后前面用了什么治疗,指标症状如何,现在什么治疗,症状如何。新病人是否要每个都具体说?
结合小本子回忆回忆:
59水肿正常,血糖略高,早上加了2单位,目前血压用科素亚络活喜,上压150下压50几,所以今天加了个洛丁新10mg QD
29床老头,管,便秘一周,尿少,开了个尿毒尽2号,之前肺部感染肿瘤科会诊结果没出的
31床今天下午做了左手动静脉人工内瘘重建术。
30床是21号穿刺的?楼,之前住院病历我写得
45床蒋仍然伤口痛,不知能不能做长期管,看什么指标?
44床激素改口服了。
42床预计后天能出院。
41床四川男孩前面做了24h血压监测,发现血压高,加了洛丁新 5mg QD,具体治疗方案还得看王院长怎么搞,是个FSGS,好像预后不太好。
40床上午胃镜查出来没有溃疡,之前OB阴性,但是血色素降得快,好像是真菌感染。下午做了个深静脉穿刺置管术(动脉内侧旁开1.5cm左右),带教老师住院医,手略抖!
37床是个痛风的。
34床血压低,冲管的啥?今日胃口改善,昨夜夜尿2次,白天3次,要问超滤量
32之前做了内瘘的,CKD4~5期,前天晚上血透2h,血透前胰岛素没有减半,结果非常乏力
中午之前又问了个病史,回忆下问病史的思路。括号内容为现在补充。
核心:围绕主诉展开,询问关键的激素、免疫抑制等治疗展开,关注肾穿与否,关注治疗前后尿蛋白肌酐等指标变化,症状的缓解与否,控制情况。
什么原因来住院?尿蛋白高
多久了?有段时间没复查,一个月前复查发现的
有什么症状,有没有水肿,有没有小便泡沫尿(血尿)?乏力
最早什么时候开始有这个病的?2012年,当时脚肿,瑞金医院看了,做了肾穿,IgA肾病,CKD3期
当时出院小结能看下吗?
当时肌酐、24h尿蛋白多少?200多,9克多
当时你吃的什么药?7颗激素
还有别的什么药记得清楚吗?出院小结里有
(翻出院小结、检查单)用了他克莫司(3mg q12h)?是的
尿蛋白转阴过吗?一直2+
水肿怎么样了?一直都有点肿
到现在都有点肿?是的
最近的尿蛋白、肌酐怎么样了?5月23号,24h尿蛋白3.29,肌酐233
也就是说肌酐从过去130多到现在200多?是的,一直200左右,最低130多。
(肾病理,是个FSGS)
最近有过感冒吗?没有
(开始问一般情况,神清精神软)
小便次数怎样(有没有尿频尿急尿痛)?正常,就是有点尿不尽
夜尿多吗?正常
大便次数怎么样?质地正常吗?正常
胃口怎样?
这几年体重有没有什么变化?没有
睡眠怎样?可以,就是梦多,比较乏力
有没有其他的症状,比如关节痛、红疹?膝关节痛
什么时候痛的?怎么痛的?一个月前,酸痛
(开始问既往史、个人史)
有手术、输血过?没有
或者外伤?没有
有没有肝炎之类的传染病?没有
(有没有高血压、心脏病、糖尿病)?
你的出生地是在哪?长期居住在哪?(要问到县)
(职业?嗜好?)
什么时候结婚的?23岁
(女性:足早流存,月经初潮、量、痛、规则、持续、周期)
现在小孩多大了?大儿子17,小儿子9
父母有没有什么糖尿病高血压之类的?父亲还好,母亲高血压、冠心病
兄弟姐妹(几个),身体健康吗?
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然后要了之前资料,两次瑞金医院的出院小结、门诊病历、以及12年至今的检查单(一厘米厚)。发现去年开始来市中门诊,然后年底之后没有再治疗。1个月前又有检查单。于是又去问了:
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你当时是去年3月来这里看的吗?什么原因来这里?上海那里控制得怎么样?是的。当时西药一直控制着,我想中药能不能看好,有朋友说陈比较好……
朋友介绍你来看陈主任?是的
那我看你年底就没有检查单了,是不是之后就没有去看了?是的,当时吃了中药,感觉也是差不多控制着指标,后来就没去再看了,我就自己吃西药。
(吃的什么药?)
然后上个月来复查是什么原因,水肿还是什么?不是,就是很久没来了想复查下。
那你住院是什么原因?指标太高了?是的。建议我住院。
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明天得问问题,随便看看:
原发性高血压
病因:遗传、环境(饮食、精神)、体重、药物、SAHS;
发病环节:交感亢进;肾性水钠潴留;RAAS系统激活;膜离子转运异常(钙泵降低、钾钠缺陷、膜通透性增强);胰岛素抵抗
诊断:140/90,2级160 100 3级180 110
治疗原则:改善生活行为:控制盐脂肪烟酒、运动、体重、补钾补钙;2级以上或合并糖尿病并发症,不能通过生活行为控制的,降压治疗。控制到140/90,并发症130/80,老年140~150,舒张压65~70 to 90
药物:
利尿剂:噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿,痛风禁用,轻中度,保钾不适合于ACEIARB合用,肾功能不全用袢利尿剂
betablocker:beta1 beta12 alpha,洛尔。通过抑制RAAS和中枢,血流动力学,强力迅速,降低心率,胰岛素抵抗,掩盖低血糖,哮喘禁用
CCB:分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,前者以硝苯地平为代表,后者有维拉帕米和地尔硫卓。加快心率,面红,下肢水肿。抗AS
ACEI:普利。改善胰岛素抵抗,减少蛋白尿。干咳。
ARB:沙坦。
其他还有:交感抑制:利血平、可乐定;扩张:alpha1阻滞:唑嗪(副作用多,常复方用)
并发症的降压:
脑血管:ARB ACEI CCB 利尿
冠心病:稳定性心绞痛:BB ACEI CCB 心梗:BB ACEI预防心室重构,尽量长效
心衰: 无症状BB ACEI,有症状 ACEI 利尿或ARB BB
慢肾衰:三种及以上治疗,早期ACEI ARB,晚期反而能导致肾功能恶化
糖尿病:1型肾出问题前血压正常,2型较早伴随高血压。2种以上药物。ARB ACEI CCB 小剂量利尿剂。ACEI ARB延缓糖肾进展
顽固性高血压(待看)
6.27