一
飞机涡轮发动机的发明者、德国人帕布斯·海恩从飞机飞行安全事故的角度深入剖析,提出了著名的“海恩法则”。
“海恩法则”旨在说明,每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。该法则强调两点:一是事故的发生是量的积累的结果;二是再完美的制度,不落到实处都将导致严重事故发生。
“海恩法则”启示我们:一项制度、一条规定、一个流程,都要照章办理。怕麻烦、图省事,工作中就会心存侥幸,偷工减料。或许一次、两次操作没有问题,但是习惯成自然,久而久之,不规范的操作就会带来极大的隐患,一旦外部因素触发,就会造成事故的发生。
二
1995年2月26日,一条消息震惊世界。具有233年历史、在全球1000家大银行中按核心资本排名第489位的英国巴林银行,因进行金融期货投机交易巨额亏损,被迫宣布破产。
1992年,尼克·里森被巴林银行总部任命为新加坡巴林期货 (新加坡)有限公司的总经理兼首席交易员。当年夏天,根据伦敦总部的要求,里森设立了一个“88888”的“错误帐户”,用于记录较小的交易错误,并自行在新加坡处理。数周之后,巴林总部换了一套新的电脑系统,重新决定新加坡巴林期货公司的所有差错记录仍经由“99905”账户向伦敦报告,“88888”账户被要求停止使用。
然而,由于制度执行不到位,“88888”账户并没有被撤销。从首次承接错误合约2万英镑损失开始, “88888”账户亏损额一步一步地增加到了2000万、3000万、5000万英镑,1995年2月23日激增至令人咋舌的8.6亿英镑——超过了4.7亿英镑的股本金,导致巴林银行的最终垮台。
由于在制度执行不到位,一个小小的“88888”账户成为改写巴林银行历史的道具。
巴林银行倒闭案启示我们:任何细小问题,都可能是导致安全事故发生的“导火索”,甚至是“定时炸弹”。我们要有“小中见大”的敏锐眼光,重视每一个征兆、苗头和隐患,及时把各项规章制度执行到位、落到实处,努力减少甚至避免事故的发生。
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