每当事故发生，我们分析事故，寻找原因，但当事故由人引起，我们便指责犯错误的人，而我们仍按照过去的方式做事情，如此的分析方式并不会从根本上改变这一切，我们应该用同样的方式对待所有的失败，找到根本原因，重新设计系统，保证不再发生同样的问题。
何以出错？出错的原因有很多，最常见的一种原因是要求人们在任务和流程中作为被自然规律的事情，譬如在数小时内保持警惕，或者在执行多个任务时保持精准的规范控制，最后，也许是最糟糕的归罪方式，是人们对待差错的态度，调查委员会无一例外地会发现犯错的人，重则解雇监禁，轻则反思培训，对差错的调查和随之而来的处罚给人们带来相当良好的感觉，因为“我们抓到了肇事者”。单着并不能彻底解决问题：同样的差错讲一次又一次反复发生。相反，当差错发生，如果分析根本原因，然后重新设计产品或程序，差错将不再发生，这样做的后遗症最小。
根本原因分析？事实是往往人们一旦发现某个人的不当行为，根本原因分析就此止步，但对待机器错误却会不停追问，直至最终原因，在根本分析中，当发现认为差错可能是因素之一，我们的工作才刚刚开始：我们将继续分析找到为什么会发生差错，可以做些什么来防止它再次发生，多问几个为什么，最好的是改进系统，减少或者消除相同类型的错误，及时是做到前面所说，也实属不易，这其中必然还存在一些更为隐秘的干扰因素，一种一个严重的问题是，那些经常犯错的人，和经常将错误包揽到自己身上的人，都倾向与认为差错确实应该归咎于人，而非设计，但这样对问题的修复毫无作用，当许多人都有同样的问题，难道不应该探讨其他的原因吗？如果系统让你犯了错误，这就是糟糕的设计，如果系统诱导你犯下错误，那真是非常糟糕的设计！除非人民承认这个现象，否则不能彻底解决问题。
为什么人们会犯错？因为设计的重点关注与系统和设备的要求，而不是使用者的需求，人类是具有创造性、建设性和探索性的生物，尤其擅长创新，发明新的做事方式，发现新的机会，无聊的、重复的和精确的要求与上述特性背道而驰，差错的主要原因之一是时间压力，同时还包括故意违规，当人们愿意冒险，特别是在某些情况下，违反规则或流程是完成工作的唯一方法，甚至违规成功，他们可能会收到祝贺和奖励，不恰当的规则和流程是违规的主要原因，它不仅诱惑切鼓励了违规，因此，虽然违规行为是一种错误，但这些都是组织和社会的错误，这很重要！
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