背景
最近在看Dr.2的书《移动医疗那点事儿》，所以此次博文就厚颜无耻的叫做“移动医疗不算事儿”。新的一年，新的积累与进步，继续关注医疗行业的最新动态。此次主要介绍吐槽一下关于“自由执业“和”电子病例“的新闻。Running……
自由执业
在《移动医疗那点事儿》中，Dr.2开篇问了一个问题”什么样的医生会出来自由执业？刚毕业的孩子会出来自由执业么？”，其观点认为：会从体制内出来的医生通常都是一些在临床业务上作为骨干的医生，或者是名医，同时对现状不满的人。这批人数量不会特别多，但是对行业的影响力并不小。因为医疗是一个知识密集型产业，有时候一个精英就可以领导一个团队，一个科室，甚至一个医院【1】。
当然上面的观点无可厚非，完全正确，zssure想说的是什么样的医生才称之为“骨干”？当下医疗行业是否存在以名气（无论是医生自身名气，还是医院名气）论水平的思维模式？既然要实行医改，要自由执业，要改变医疗中最核心的医生资源，年轻有为的青年医生出来又何妨？之所以青年医生出来的概率比较低，与中国医生的培养体制有着密切关系。
我国目前医学生学制分为5年本科、7年本硕连读、8年本硕博连读，该学制最大特点是重视研究生学历，临床医生培养目的不明确，导致医学生毕业后需要在医院住院实习多年才会看病，才有资格看病。而住院医师制度恰恰是催生“以名气/知名度论水平”现象发生的本质原因，目前国内住院医师制度基本上严进宽出，仅仅是晋升途中的第一关，真正的培训相当有限，这也就是医生们常说的“铁饭碗”。任何医疗机构都可以培养住院医生，医科毕业生分配到什么医院，就在什么医院接受训练，培训方式往往是师傅带徒弟式，培训结束后无论水平高地几乎百分之百留在本院工作，因此导致目前患者只认医院牌子，觉得大医院好医院的医生无论老少/无论资历水平都高【2】。
因此医生水平不能以名气/以资历来衡量，记得之前该系列一篇博文中我提到过一种“熟人模式”的家庭医生思路，这个思路的出发点就是通过先验认知建立信任，对于亲朋好友中的从医者，或者他们推荐的熟人大多数人还是会信任其水平，从而尝试改变以资历名气论水平的尴尬处境。最后我想说的是一旦医疗大山开始倒塌，传统体制开始瓦解，自由执业大环境下青年医生与资深专家可能站在同一起跑线上，公平竞争，各自依靠自己的技术和服务来吸引患者，所以未必只有骨干医生会选择自由执业。
电子病例
今天健康届头条文章转发的是“医生VS病人 病例归属争议“【3】。虽然标题比较有吸引力，但是内容有些空洞，仅仅是罗列了部分受访者的意见而以。其实要讨论这个问题之前要先明确以下几点：
1）病历是什么？包括哪些内容？
2013新的《病历规定》中明确指出了病历的定义，如下图所示，
相较于之前的旧版，规定中还附加提出了病历和病案的区别。在规定的第三章中提出了“病历保管”的问题，原则上患者拥有病历的所有权，医院根据具体情况享有保管权利，这也是为了方便患者进行复查等【4】。
从上图中我们可以看出病历是很复杂的，包含的内容众多，而日常中我们所讨论的往往认为就是你的病历本外加影像资料，尤其是时下移动医疗和可穿戴火热的情况下，大部分打着以”患者“为中心，建立患者个人健康记录的，其手机的信息大多数并不属于病历范畴，因此此时的个人健康记录不是真正的病历。
那么问题就来了？文中讨论的归属权主体是指什么呢？是指规定中的所有的住院病历么？是指规定中列举的所有选项么？以目前来看对于检测报告类的数据（比如放射影像、化学检验、医嘱单等）是可以快速公开，转移到患者手中的，而且难度不大。（这里也还会引发一个问题，就是病历互认问题，《执业医师法》中规定，医生必须亲自进行相应检测才能做出正确的诊断，因此即使患者拿着之前的检测报告，也就是所谓的个人病历去就诊，可能实际作用并不大，对于慢性病可能会有作用。以这种层级为基础的，所以病历互认相关规定也会是一个问题）。而对于相关的手术记录、治疗方案的讨论记录、会议记录可能公开难度较大，这里牵扯到多方利益问题，特别是产生医疗纠纷之后，因此医院在公开这部分病历时具有惰性，
2）拥有权指的是什么？是存储？还是公开可访问？
病人拥有自己的病历是指什么？难道就是所谓的患者拥有病历所有权，就是要求医院在出院时刻给你打印一堆资料么？想必我们要的不是这种方案，因此病人的电子病历还是需要统一的管理中心进行存储，以往之所以认为患者不是病历的拥有者是因为医院都是信息孤岛，我们无法随时随地访问和浏览自己的就诊记录，且各家医院的病历彼此无法互认，因此如果建立的同一的病历管理中心，患者可以随时访问，其就诊医生也可随时访问，那么这种情况下所谓的病历所有权归可能就不是那么重要了。
说到病历管理那么就存在着管理主体了，是国家？医院？还是第三方机构？中国目前一直没有做过很好的记录管理体系，唯一靠谱的可能就是身份证和户籍了；如果换成医院管理，那么就跟目前的状况差别不大；如果换成第三方机构，由于没有经验后续可能会遇到很多问题，不过也不失为一种新的模式，有待尝试。
3）未来国内的医疗主体是谁？医生？患者？
博文【5】中介绍了美国医疗模式经历的众多“坑”，才换来了目前以患者为中心的医疗体制，因此未来国内医疗中应当以患者为主体，随着自由执业的推行，医生成为独立的主体，医生需要为患者提供优质的服务来获得认可，因此未来医生只会拥有病历的访问权限，所有权自然归属患者。
移动医疗
中国整体的医疗体制是5、60年代苏联帮忙建立起来的制度，这个制度的核心就是以就诊为基础，责任是“救死扶伤”，只有得了重病才去医院，其他时间都就近找当地卫生所（我记得小时候村里有赤脚医生，包治百病，治各种疑难杂症）；随着建国后局势区域稳定，责任慢慢转向“治病救人”，一直持续到今天。随着现在中国老龄化加重，现有的“治病救人”的体制已经落后，大家有病都去三甲医院，导致基础医疗越来越薄弱【6】。
当下互联网和移动互联网的介入，以患者需求为驱动，对各种垂直细分领域都有颠覆，或许会反推动医疗体制的改革。目前大医院定位不清，三甲医院等大型综合医院长期承担基层医疗的角色，导致基层资源浪费，人员和药品匮乏，进而影响患者对基层医疗的信息，如此形成了一个恶性循环。因此随着新医改的推进，允许社会资本进入，有望扭转基础医疗现状，与此同时大型公立综合医院应该适时进行转型，回归急救和大病治疗的本职工作。
参考资料
【1】http://read.douban.com/ebook/8028730/?icn=from-reader-page
【2】http://news.163.com/special/00012Q9L/yishengpeiyang091116.html
【3】http://www.cn-healthcare.com/article/20150119/content-469075.html
【4】http://www.cn-healthcare.com/article/20140606/content-457932.html
【5】http://www.vcbeat.net/8873.html
【6】http://www.cn-healthcare.com/article/20150113/content-468535.html
作者：[email protected]
时间：2015-01-20