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[摘要]众所周知，白内障是我国最常见的眼病之一 ，同时它也是导致失明的主要因素。随着如今医药卫生和科技迅猛的发展，使得我们对白内障的手术治疗有了深入研究。最近通过大量查阅国内外公开发表的相关研究论文及专著对治疗白内障的手术方式进行了比较系统的综述。
[关键词] 白内障；眼病；手术方式
Advances on surgical treatment of cataract
[Abstract]It is well known that cataract is one of the most common eye disease in our country, at the sometime,it is also the main factors that lead to blindness. With the deep development of medicine and study on cataract,the surgical treatment for the treatment of cataract developed continuously. Recently,Through a lot published at domestic and international publication of research papers and monographs that relate to the treatment of cataract surgery way has carried on the systematic review.
[Keyword] cataract; opthalmopathy;surgical treatment;
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白内障是由各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异常，外伤、中毒、辐射等引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊的一种眼病。此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，导致视物模糊。多见于中老年人，且随年龄增长而发病率增多，白内障是最常见的致盲眼病之一 ，它是导致失明的主要因素。目前，尚无药物能有效地抑制白内障的形成或阻止其进一步发展，因此白内障的治疗仍然以手术治疗为主。所以本文着重对白内障手术治疗的进展做一阐述。
1.分类及病因
白内障可以按病因，发生年龄、发展速度，晶体混浊程度和部位进行分类：根据病因：外伤性、老年性、并发性、药物及中毒性等；根据发生年龄：先天性、婴儿性、青年性、成年性、老年性；根据晶体混浊程度：未成熟期、膨胀期、成熟期、过熟期；根据发展速度：静止性、进行性；根据混浊部位：核性、皮质性、囊性、囊下；根据混浊的形态：板层状、冠状、点状及其他形态；通常将白内障分为老年性，并发性，先天性，外伤性，代谢性，药物及中毒性，后发性等几大类型。白内障的病因机制不是很明确，本人在查阅大量综述的基础上，总结了白内障与代谢、内分泌、维生素、以及与一些合并的疾病有关如青光眼、糖尿病、高血压等有关。
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二、白内障手术治疗的方法
2.1.1晶体脱位术
晶体脱位术是最古老的方法，现已不用。最早见于中医的针拨是治疗白内障较为完善的发展,中医的这种方法简便，且有较好的近期效果较好，但早期常见并发症使前后房不通,容易导致继发性青光眼的发生;晶体留在玻璃体中作为异物刺激,易产生严重并发症。后来随着技术发展改进的白内障针拨套出术是在将晶体悬韧带拨断后,扩大切口,伸入一个塑胶袋将晶体套出,但由于伤口过大且容易引发炎症,对玻璃体扰乱多,并发症多,已被淘汰。
2.1.2白内障摘除术
白内障摘除术分囊内和囊外两种术式。囊外摘除是将前囊膜弄破以后,将晶核和大部分皮质清除出来留下后囊膜，所以囊外摘除是不完全的摘除多少会残留一些皮质术后皮质引起的炎症反应较重易造成所谓后发性白内障。囊内摘除是将晶体完整摘除,囊膜没有破裂,核没有弄到囊外,而是在囊内被摘出来。术后瞳孔区清亮,炎症反应轻,效果好,无后发性白内漳之弊。
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2.1.3烧出晶体的方法有:
挤压断带或用一个小钩断带后将晶体排出
用囊膜镊夹出,适于白内障完全成熟,囊膜已皱缩。
糜蛋白酶溶解韧带后排出,术后红膜反应较重已淘汰。
2.2 现代白内障囊外摘除术
随着科技技术日新月异的发展以及人工晶状体制作工艺日益完善，白内障手术的方式越来越精确，而是期望达到更加完美的视觉效果，手术目的逐渐从复明手术向屈光手术演变。因此，不断缩小手术切口，进一步实现微创，以最小的眼组织损伤达到更好的手术疗效是当今追求的主题理论，缩小手术切口能够降低超声能量的使用减小术源性散光( ， ) 增加前房密闭性和稳定性，从而提高术后视觉质量］随着超声能量释放模式液流管理系统的提升以及超薄人工晶状体的诞生，微切口白内障超声乳化手术应时而生。
2.2.1现代白内障囊外摘除术的优缺点
优点:
①完整的后衰膜可以预防视网膜脱离及囊样黄斑水肿。
②可能将人工晶体完全植入后囊袋中。
③后房型人工晶体的位代接近最合适的光学节点。
④完整的后囊可以低御感染的播散。
缺点:
①操作水平要求高,操作较多。
②对角膜和虹膜的损伤较多,角膜失代偿和虹膜炎较多见。
③不可避免地残存一些皮质作为异物和抗原而诱发葡萄膜炎。
④后囊膜上皮细胞增生致混浊,视力下降,需行第2次手术或激光疗。.
2.2.2 现代白内障手术常选的方式
超声乳化白内障吸除术
超声乳化白内障吸除术是显微手术的重大成果，自1967年美国的KELMAN医生发明了第一台超声乳化仪并用于临床，之后经过众多眼科专家30多年不断改进、完善，白内障超声乳化技术已成为世界公认的、先进而成熟的手术方式。超声乳化目前在发达国家已普及，我国自1992年开始引进并推广。
超声乳化白内障吸除术的手术操作：
1.术前准备: 用0.3% 氧氟沙星滴眼液滴术眼3次/d ，共 3d手术常规准备，剪眼睫毛，冲洗泪道和结膜囊，术前用0.5%托比卡胺及0.5%盐酸去氧肾上腺素( 美多丽，日本参天制药有限公司) 滴眼液滴眼1次 /5min，共 3次 .术前10min 用0.4% 盐酸奥布卡因滴眼液( 倍 诺 喜，日本参天制药有限公司) 滴术眼进行表面麻醉，1/5min次 ，共 3次.
2.手术设备: 采用美国Legacy 2000型超声乳化仪.
3.手术医生: 手术均由同一名术者施行
4.手术方法: 开睑器打开眼睑，在颞侧 2点时钟位或 10点 时 钟 位 做 透 明 角 膜 切 口，对 侧 辅 助 切口 前房内注入黏弹剂，连 续 环 形 撕 囊，直 径5mm 约，充分水分离及水分层，采用囊袋内劈核技术，采用超声乳化仪乳化晶状体核并吸除残余皮质，囊袋内或睫状沟内植入折叠式人工晶状体，置换黏弹剂，切口自行闭合 结膜囊内涂妥布霉素地塞米松( 典必殊) 眼膏，包扎术眼。
超声乳化白内障吸除术具有手术切口小、术后反应轻、切口愈合快，视力恢复更快、更好、术后散光小，且更容易矫正或控制、手术控制度更好，安全稳定、手术时间短、无须等待白内障成熟才施行手术等优点，在临床眼科中已得到广泛应用，是目前治疗白内障的首选方法。 但超声乳化白内障吸除术并非完美，还存在许多缺点，如超声振动引起角膜热损伤，超声能量对角膜内皮的损伤等，尤其在硬核白内障手术中，其缺点表现更为突出。
超声乳化白内障吸除术根据其能量和负压可分为连续超声能量模式和爆破超声能量两种方式，对于硬核白内障的患者实施爆破超声模式的超声乳化吸除术较采用连续超声模式的效果好，副作用少。
3.非超声乳化白内障吸除术
白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术切口小，患者术后愈合快、视力恢复佳，缺点是设备昂贵，仍有许多医院没有能力配备,学习曲线长，同时造成角膜内皮水肿混浊、后囊破裂，甚至核脱入玻璃体等严重并发症，不能作为硬核性白内障的首选[ 1]。小切口的非超声乳化白内障摘除术临床效果接近超声乳化术，更有实用价值[ 2]目前大部份基层医院仍选择小切口非超声乳化白内障摘除术对患者
治疗,术后患者同样可以取得满意的视觉康复。
小切口非超声乳化白内障吸除术的基本方法：
患者常规麻醉成功后，做穹隆部为基度结膜瓣高7 mm，在角巩膜缘后2 mm处行反眉状切开长6 mm、1/ 2 厚度之巩膜。平行巩膜面做巩膜隧道至角膜，注入黏弹剂行环形撕囊，在颞下方做角膜穿刺口，将前房维持器针头旋插入，穿刺口大小适中以稳定前房维持，随之进行水分离和水分层，通过水分层使得晶体外周软核与核心硬核分开，使核心体积减少，以利于核心通过小切口娩出[ 3]，通过水分离使晶体皮质与囊膜分开，使得整个晶体可在囊袋内转动，最终使晶体核心完全分离并被旋转到前房内。将内切口逐步扩大至8 mm左右，外切口维持在6 mm左右，整个隧道呈内口宽、外口窄的漏斗形。然后注入黏弹剂在核心的前后，保护角膜内皮以及后囊膜。应用5 mm的椭圆形圈匙将核心娩出，利用前房维持系统水压作用，应用虹膜恢复器稍压切口后唇，驱出大部分皮质，冲洗残余皮质，将直径4.5mm的后房型人工晶体植入。角膜缘切口适当缝合1～2 针后，在上方球结膜下注射地塞米松和庆大霉素以关闭结膜切口。术后3 d 给予患者口服维生素C 片、强的松片和消炎痛片，术后第2 天妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼( 开放滴眼) ；吲哚美辛滴眼液点眼3 次/d ；复方托品酰胺滴眼液散瞳每晚1 次[ 4]。
经过研究者们的大量研究，小切口非超声乳化白内障摘除术与超声乳
化白内障吸除术对比,两种手术术后效果和视觉质量相近,特别是对硬核白内障的患者,行SICS发生并发症的几率更低。 因此对于白内障治疗方案的选择,超声乳化白内障吸除术并非唯一最佳手术方案,在缺少超乳设备的基层医院可选择小切口非超声乳化白内障摘除术。
经过半个世纪的发展，白内障超声乳化手术日臻完美，也正从传统意义的防盲治盲手术向现代的屈光手术过渡［］随着超声能量释放模式的改进及人工晶状体制作技艺的提高，白内障手术向微切口超声乳化手术发展，使手术切口和散光更小术后恢复更快。微切口白内障手术是指切口小于2.0mm 的白内障超声乳化术， 标准切口指切口范围为3.0-3.2mm。与白内障超声乳化手术相比，同轴微切口白内障超声乳化手术除手术器械中的超声乳化针头灌注抽吸针头和灌注套管的管径相应缩小以外，其余手术器械及操作方法与标准超声乳化白内障手术相同，术者无需改变现有的手术习惯［］以往研究表明，同轴微切口白内障超声乳化手术较标准切口白内障手术恢复时间缩短切口渗漏发生率降低，内皮细胞损伤程度相同甚至更低［］。在本研究中，微切口及标准切口术中均有良好的前房稳定性，未出现前房塌陷 微切口术中所用及 均 较 标 准 切 口 减 少 Mencucci等［］及马摇应等［］认为同轴微切口白内障超声乳化术进一步缩小手术切口，使得术中黏弹剂溢出减少，利于手术操作，同时可减少超声乳化及皮质抽吸过程中灌注液的外流，确保前房更加稳定，进而增加乳化吸出时晶状体核随行性，从而提高了乳化能量利用率，缩短了乳化时间，减少了术中及术后并发症的发生率。
Dosso等［］对 1.8mm同轴微切口白内障超声乳化手术与 2.8mm白内障超声乳化手术进行了比较，发现同轴微切口与标准切口术后角膜内皮细胞密度差异无统计学意义，可见微切口白内障超声乳化在进一步缩小手术切口的同时，并未对角膜内皮造成更大的损伤，安全性好。 1.8mm同轴微切口白内障超声乳化手术学习曲线短，切口密闭性好，消耗超声乳化能量少，术中前房更稳定，对角膜内皮细胞损伤小，具有与 3.0mm标准切口白内障超声乳化手术相同的安全性，是一种安全有效的手术方式.
2.2mm同轴微切口白内障超声乳化手术与3.2mm白内障超声乳化手术的比较同轴微切口白内障超声乳化术最大的特点是白内障手术切口进一步缩小了且缩小切口在理论上可以增加前房稳定性和密闭性，减少手术源性散光，加快术后恢复，甚至可以降低眼内感染的风险等
［］比较同轴微切口白内障手术和传统切口白内障手术，两种术式术后视力恢复稳定，且无统计学差异。同时，微切口组与传统切口组相比较，术后 1周的裸眼视力更好，术后3个月时两组视力恢复情况无明显差异 术后视力的恢复与多种因素有关，包括术中超声能量对角膜的损伤角膜源性散光手术有无并发症等 ，超声能量对角膜的损伤主要是热损伤，可引起切口热灼伤角膜内皮细胞损伤等造成角膜水肿切 口 愈 合 不 良。微切口的有效超声乳化时间及超声
乳化能量均小于传统切口，但差异均无统计学意义( 均为 ) 微切口组术中具有良好的前房稳定性，手术切口密闭性好，一定程度上减少了能量的情况出现，而稳定的前房深度也避免了后囊膜破裂等并发症的发生 国外有研究表明，手术切口缩小可以有效提高前房的稳定性，有 利 于 手 术 操作［］等［］研究也发现更小的手术切口可减少乳化及皮质吸收过程中灌注液的渗漏，对超声乳化针头的冷却和前房稳定性的维持更有利角膜内皮细胞损伤常导致角膜水肿并影响视力，因此角膜内皮细胞丢失是评价内眼手术安全性的重要指标 白内障术中超声能量 超声时间以及手术器械的操作等都能造成角膜内皮细胞的损伤及丢失 等［］等［］以 及 等［］研究结果都表明: 同轴微切口白内障手术同传统切口白内障手术对角膜内皮细胞的影响相似
等［］对比 和 同轴白内障超声乳化手术，结果发现两组术后角膜内皮细胞丢失率差异无统计学意义 本研究结果显示，微切口组和传
统切口组的术后角膜内皮细胞均减少，但是角膜内皮细胞丢失率无统计学差异，这也进一步证实同轴微切口超声乳化手术未对角膜内皮细胞造成更大的损伤白内障术后的视力恢复与手术源性散光密切相
研究表明手术源性散光可以通过减小透明角膜的切口得到明显的控制 在一定范围内，切口大小与手术源性散光呈正比 即切口直径
越小，引起的手术源性散光度数越小 有研究表明，切口每减少 ，散光程度大约减少［］［］的研究结果表明， 及 透明角膜切口的同轴微切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后手术源性散光无统计学差异 另有研究发现，更小的切口术后早期，除手术源性散光减
小外，切口周围角膜形状改变和不规则散光明显小于较大的切口
［］本研究中我们观察发现，术 后周 个月时，手术源性散光微切口组明显小于传统切口组，术后 周及 个月时两组间的差距逐
渐减小，但差异仍有统计学意义 这些结果说明微切口白内障手术切口小，有效减少手术源性散光，创口更早趋于稳定，有利于术后视力早期恢复，更符合白内障手术向屈光手术方向过渡，值得在临床广泛
应用目前，白内障手术日趋微创化，对术后的视觉质量提出了更高的要求 微切口白内障手术与传统切口白内障手术相比，能有效减少术后角膜散光，有利于术后视力早期恢复 同时，微切口白内障手术对
角膜损伤程度与传统白内障手术无明显差异，具有相同的安全性 因此，微切口白内障手术是值得推广的手术方式。
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综上所述，白内障手术先后经历了针拨术囊内摘除术大切口囊外摘除术小切口囊外摘除术及超声乳化白内障吸除术等阶段 目前，超声乳化白内障吸除术已成为世界范围内治疗白内障的首选手术方式。