一、基本信息
标题：构建以电子病历内涵建设为核心的三级质控闭环管理体会
时间：2018
出版源：中国知网
领域分类：电子病历管理系统
二、研究背景
目前对于电子病历管理与医院的应用所存在的问题可以采取什么样的方法进行解决？
三、研究内容
1.电子病历三级质控管理系统：将医生的病历自检与自我分评分、科室质控员把关（科评、科室质控）、管理部门审核（院评、专家质控）、病历提交、归档、回退、报表统计分析、绩效考核结合在一起，年底实现医生 - 科室 - 管理部门的三级质量管理体系。
2.电子病历三级质控内容与优势:电子病历质控利用其强大的计算机网络技术，依托于结构化的电子病历，以完成病历的时间、医嘱执行情况、模板调用为质控的节点综合利用，实现病历质量监测控制自动化的功能。
3.分级质控
3.1院级质控
（1）基础时间控制点：设置入院 8 小时内完成病人首次病程录等 56 个时间质控点；
内涵控制点：从主诉、现病史、专科检查、诊断四个方面设置 126 个逻辑性质控点；设置病历缺项及不规范用语 203 个质控点。依据各专业经常出现的共性问题设置专科质控点。系统设置凌晨 1 点至 6 点对全院运行病历全覆盖检查，以问题列表形式推送至主管医师工作站，在医生登录个人工作站，按提示在规定时限内完成修改，系统方可继续运行下一个流程，保障了整改及时性及有效性。
（2）专家质控。医务部每天抽取疑难危重患者、输血患者、重大手术患者、住院超过 30 天患者、非计划再次手术患者病历各 5 份进行网络质控，典型问题截图通知主管医师，信息同步推送至科室主任，必要时推送分管领导。
3.2 科级质控
科室质控员对全科运行病历按照《住院病历质量控制标准》逐份审核，重点关注单项否决内容，我院设置乙级单项否决项目 44 项，丙级单项否决 16 项。在患者办理出院前完成科级审核提交院级审核。
3.3一级质控
病历主管医师按病历书写规范要求书写，在规定时间内完成院级、科级质控整改内容。提交科室质控员审核。
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